中国研究：认知行为治疗针对脑卒中后抑郁的疗效 | 研究速递
作者：王诗镔 广东省精神卫生中心
脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中常见的神经精神系统并发症之一，约有三分之一以上的脑卒中患者会发生PSD。除器质性损伤外，脑卒中所造成的感觉运动和行为障碍以及对日常活动的严重限制均是引起PSD的危险因素。
常见的PSD相关因素包括年龄、性别、躯体和精神疾病史、合并症、脑卒中的种类和严重程度、病灶位置、遗传因素、残疾程度以及社会支持水平。PSD往往又与焦虑、认知障碍、神经功能缺损、阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症存在复杂的相互作用，进而可能进一步导致严重功能障碍、生活质量低下以及脑卒中的复发乃至死亡。
尽管抗抑郁药是当前治疗PSD的推荐治疗手段，但关于其有效性和安全性的研究仍存在争议。比如，有meta分析结果显示，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）的使用与颅内出血的风险相关，抗抑郁药可能引起的其他不良反应在脑卒中患者中也不容小觑。
认知行为治疗（CBT）针对一般抑郁人群具有与药物治疗相当的疗效，其帮助患者认识并矫正歪曲认识、错误思想和情绪，恢复到理想的行动和功能水平，而且其对焦虑、精神分裂症、人格障碍、双相障碍、失眠、疼痛的管理以及压力相关的其他症状均有疗效，且其复发率低，副作用小。当前，CBT已被广泛应用到PSD的治疗中，但相关研究结果并不统一，目前尚缺乏meta分析对CBT的疗效进行量化评估，其相关的影响因素也需要进一步讨论。
研究简介
日前，一组研究者针对现有的随机对照研究开展了一项全球范围的meta分析，旨在评估CBT治疗PSD的疗效，研究于2018年4月在线提前发表于《情感障碍杂志》（Journal of Affective Disorders, IF=3.432）。
本研究的第一作者为前澳门大学健康科学学院博士后研究员，现广东省人民医院、广东省精神卫生中心王诗镔医师，共同第一作者为澳门大学健康科学学院王园园博士、北京安定医院张庆娥医师、北京天坛医院吴硕琳医师，通讯作者为澳门大学健康科学学院项玉涛教授。
本研究纳入了2017年4月12日之前收录于Pubmed、Embase、PsycINFO、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库的23项独立的随机对照研究，共纳入1972名PSD患者，CBT治疗时长为3至40周（均数为9.5周，中位数为8周）。PSD的评估主要采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、贝克抑郁量表（BDI）、Zung氏抑郁自评量表（SDS）、Waykfield抑郁自评量表（WDI）、中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）和综合医院抑郁量表抑郁分量表（HADS-D），主要指标为量表评分的改变，次要指标包括治愈率、有效率。此外，对焦虑、神经功能缺损和日常活动能力的改善也做了分析。
研究者计算了标准化或加权均数差（SMD/WMD）、风险比（RR）及95%置信区间。
主要结果
一、对于使用不同对照组的研究，CBT组针对抑郁的疗效评分是否优于对照组存在差异（见图1）：
1. 干预组单独采用CBT，对照组采用常规治疗：7项研究，SMD=-0.76, 95% CI: -1.22, -0.29, P<0.001，CBT干预组的疗效均优于对照；
2. 干预组采用CBT联合抗抑郁药，对照组单独采用抗抑郁药：14项研究，SMD=-0.95, 95% CI: -1.20, -0.71, P<0.0001，CBT干预组的疗效均优于对照；
3. 干预组和对照组均有相同比例的患者采用抗抑郁药治疗，干预组增加CBT治疗：2项研究，SMD=-0.20, 95% CI: -0.53, 0.13, P=0.24，CBT干预组的疗效与对照组相比无统计学差异；
4. 总体干预组与对照组比较：23项研究，SMD=-0.83, 95% CI: -1.05, -0.60, P<0.00001，CBT干预组的疗效均优于对照。
（点击看大图，下同）
图1. CBT组与对照组抑郁的疗效评分比较
（Wang SB, et al. 2018）
二、CBT组的治愈率和有效率优于对照组：
1. 治愈率：6项研究的数据分析后显示，CBT组的治愈率优于对照组（RR=1.76, 95% CI: 1.37, 2.25, P<0.00001），见图2；
2. 有效率：6项研究的数据分析后显示，CBT组的有效率优于对照组（RR=1.41, 95% CI: 1.22, 1.63, P<0.00001），见图3。
图2. CBT组与对照组治愈率比较
（Wang SB, et al. 2018）
图3. CBT组与对照组有效率比较
（Wang SB, et al. 2018）
三、对于其他并发症，CBT干预组的疗效评分是否优于对照组存在差异：
1. 焦虑：5项研究，SMD=-0.49, 95% CI: -0.79, -0.19, P=0.001，CBT组的疗效均优于对照；
2. 神经功能缺损：5项研究，SMD=-1.22, 95% CI: -1.80, -0.64, P<0.001，CBT组的疗效均优于对照；
3. 日常活动能力：7项研究，SMD=0.78, 95% CI: 0.15, 1.41, P=0.01，CBT组的疗效均优于对照；
4. 认知功能：2项研究，WMD=-2.67, 95% CI: -7.04, 1.70, P=0.28，CBT组的疗效与对照组相比无统计学差异。
四、亚组分析结果显示：在中国实施的研究、采用开放标签设计、采用HAMD和SDS作为评估量表以及干预治疗时长不超过8周的研究，更容易得到CBT治疗PSD疗效显著的结果。
五、Meta回归结果显示：样本量、研究对象的平均年龄、研究对象中男性的比例、CBT治疗总时长、CBT治疗次数、每次CBT治疗的时长、研究质量评分（Jadad评分）以及研究对象基线的HAMD评分与CBT疗效评分的改变相关。
研究者指出，本项meta分析的局限性在于不同的分析存在不同程度的异质性，纳入的研究中有60.9%的随机对照研究被评为较低质量，较多研究是在中国人群中进行的，而且所纳入的研究中，CBT的治疗总时长在3至40周之间，因此其远期疗效并未得到验证，这些对于本研究结果的推广具有一定限制。
结论
基于现有研究结果，CBT单独治疗或CBT联合抗抑郁药治疗对PSD均有较显著疗效，而由于当前研究的质量所限，本结果仍然需要高质量的随机对照研究和真实世界研究进一步验证。
文献索引：Wang SB, Wang YY, Zhang QE, Wu SL, Ng CH, Ungvari GS, Chen L, Wang CX, Jia FJ, Xiang YT. Cognitive behavioral therapy for post-stroke depression: A meta-analysis. J Affect Disord. 2018 Apr 5; 235: 589-596. doi: 10.1016/j.jad.2018.04.011. [Epub ahead of print]
（题图来源：cliqueclinic.com）