张宁教授：抑郁症的认知行为治疗

认知行为治疗(Cognitive-behavioraltherapy，CBT)是一大类包括了认知治疗和行为治疗的心理治疗方法，是通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少情绪和行为失调，改善心理问题的一系列心理治疗方法的总和。目前，CBT已成为世界上传播最为广泛、被使用最多的心理治疗方法。

我们一起来听听中国认知行为治疗的“鼓吹者”，来自南京脑科医院的权威专家张宁教授，在北方论坛上对抑郁症认知行为治疗的深度解析。

CBT的作用不言而喻，但对于心理治疗在抑郁症治疗中是否有效，部分人还存在着疑虑和/或误解。实际上，从文献分析来看，CBT在治疗轻-中度抑郁症中的疗效与药物相当；在中-重度抑郁症的治疗中，CBT联合药物治疗效果明显优于单纯药物治疗。为期两年的随访发现，经CBT治疗的患者复发率明显低于仅通过药物治疗的患者。英国NICE指南、美国APA指南、爱丁堡皇家医学院SIGN指南和加拿大CANMET指南都推荐CBT为心理治疗中的首选疗法。需要特别指出的是，CBT是一种优秀而有效的疗法，但CBT不是万能的：单用CBT治疗适用于轻-中度患者，但不推荐单独应用于中-重度患者，禁止单用CBT治疗严重的抑郁症患者。优秀的疗法需要被恰当使用。

《中国抑郁障碍防治指南》中的抑郁障碍管理部分共有九条内容，但没有任何一条内容直接提到如何进行用药管理，这与美国APA的治疗原则类似。所提到的内容全部是关于如何建立关系、进行评估、患者监测、开展教育、提高依从性，这些问题通常比如何用药更为关键。

精神科医生应学会两条腿走路，既会药物治疗，又会心理治疗。现在的情况是，我国的多数精神科医生没有接受过系统的心理治疗训练。循证医学证明了CBT是抑郁症的心理治疗中最为有效的方法，美国已经将CBT纳入了精神科医生的必修课。2000年之后，CBT的使用呈指数式上升，已经成为精神科心理治疗的主流。反观另一方面，精神科药物的研发在最近十年却显出“疲态”，精神科疾病的复杂性等原因导致上市药品数呈不断下降的趋势。主流观点认为人是特殊的，不同于一般意义的动物，所以CBT这种从认知、行为角度入手的疗法就变得更为重要。

有些人认为CBT很简单，CBT说简单确实简单，我们推崇把复杂的问题简单化。CBT关注的就是认知和行为的改变，而且主张认知会改变行为和情绪。反之亦然，行为和情绪的改变也会影响认知从而形成一个循环，对于深陷“恶性循环”的抑郁症患者，我们通过CBT治疗让其重归良性循环。可是CBT操作起来并不简单，虽然法律给予了精神科医生做心理治疗的资格，但由于各方面原因并不是每个人都可以承担。我们希望即便不能承担起心理治疗的工作，也应该有这方面的意识。精神科医生可以和心理治疗师组成合作团队，相对系统的心理治疗交给治疗师完成，联合治疗则由精神科医生负责。

CBT的理论基础分为行为部分和认知部分。行为部分认为抑郁是丧失、失去、缺乏奖励或者不能获得奖励的结果，可以通过行为激活、问题解决技能等方法治疗。CBT从行为角度来说需要进行横向分析，通过刺激-个体-反应-结果（S-O-R-C）分析患者是一个什么样的个体。除此之外，还要进行纵向分析，因为所有的现象和问题都不是凭空产生的，他们与发展过程、社会化过程、早期行为模式、个人信条和社会规则都有关系。CBT聚焦当下而非过去，我们不可能让患者重建个人经历，而应该让患者注重眼前。无论是思维或是行为的改变都有可能促使情绪改变，进而影响认知最终实现全面变化。

普遍认为对于抑郁症的患者应通过运动疗法达到激活的目的，安排活动中需要注意疲劳问题。所有人都体会过疲劳，这是一种不良体验。让一个抑郁症患者参加剧烈运动，产生疲劳不但不是一件好事，反而造成另一种痛苦的叠加。安排活动应该按照等级逐步进行，这一过程遵循不疲劳原则。所以，单独看每一个技术貌似都不难，但如何驾驭，如何联合使用是CBT中需要解决的问题，优秀的医生应该调动来访者配合你一起工作。

短程CBT可以分为6次进行：

在进行12-20次的CBT时，前3次等于是把上述的短程治疗的第一次治疗进行放大，这期间的治疗主要是为之后的治疗做铺垫。CBT需要先激发患者的治疗动机，并不是上来就蛮干。认知行为治疗不是批评，不是挑错，更不是骂人。CBT过程中不应该表现出对患者的压迫性，相反应该以“人本”思想看待患者，前期治疗的铺垫和动机激发是治疗成败的关键所在。

心理治疗分两个层面：一是基础治疗，包括支持性治疗、激发动机、建立关系、发现问题、引导患者增加依从性；二是专业理论指导下的专门治疗。专门治疗实际操作起来并不难，怎么在理论指导下使用是难点所在。如果没有前期的铺垫，上来就治疗是不可能达到疗效的。

临床运用CBT的要点是：

需要强调的是心理教育的重要性，不要高估患者的认知水平，90%的患者和我们不处于同一认知水平。患者会简单的以为CBT就是告诉他应该怎么做，但医生并没有锦囊。那么医生在CBT过程中应该扮演什么样的角色呢？医生是一面镜子，医生要做的是帮助患者认知、了解自己，而不是直接提供问题的具体解决办法。不建立充分的治疗关系，不进行教育就不能让患者认识到这一点。医生在完成自己的任务后就应该逐步退出患者的生活，而不是扮演患者导师、父母、伙伴之类的角色。医患之间应该保持一种“非现实的现实关系”：“现实”指的是我们要和患者面对面交流，“非现实”指的是我们不应该在患者的现实生活中扮演角色。患者需要走出自己的路才能回归社会，医生不应该是他们的永久领路人。

中国的精神科医生做出了大量的努力，取得了很大的成绩，但工作还不够完整，未来还有很长的路要走。